À l'attention de :

Energ'Eveil - Nathalie Neumann

10 bis rue de Saulxures

54700 Vittonville

Email : energeveil@gmail.com

Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la prestation de service ci-dessous :

Nom du service commandé : ........................................................................................

Commandé le : ..... / ..... / ..........

Nom du/des consommateur(s) : ....................................................................................

Adresse du/des consommateur(s) :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Signature du/des consommateur(s)

(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date : ..... / ..... / ..........

(*) Rayez la mention inutile.